Nome * Cognome * N. di cellulare* Data di Nascita * Luogo di Nascita * Luogo di Residenza * Provincia * Via/Piazza * N°* CAP * Email * Dichiaro di aver letto e compreso l' informativa sul trattamento dei dati personali ex artt. 13-14 Reg.to UE 2016/679 Dossier sanitario. Il Dossier è lo strumento in formato elettronico che raccoglie le sue informazioni sulla salute (eventi clinici passati e presenti) al fine di documentare la sua storia clinica presso il medesimo Titolare e consentire un migliore processo di cura. sino Inserimento nel dossier sanitario di esami genetici Considerata la delicatezza dei dati contenuti si richiede un ulteriore specifico consenso per l'inserimento nel dossier. Si precisa che i referti, di questo esame, non saranno disponibili on line sino Inserimento nel dossier sanitario di esami hiv. Considerata la delicatezza dei dati contenuti si richiede un ulteriore specifico consenso per l'inserimento nel dossier. Si precisa che i referti, di questo esame, non saranno disponibili on line sino Inserimento nel dossier sanitario di esami sulle dipendenze: sostanze stupefacenti, psicotrope e alcool Considerata la delicatezza dei dati contenuti si richiede un ulteriore specifico consenso per l'inserimento nel dossier. Si precisa che i referti, di questo esame, non saranno disponibili on line sino